| مقدم الطلب* |
الرجاء تعبئة هذا الحقل الاجباري. |
| |
| ____________________________________________________________________________________ |
| |
| الاسم الثلاثي* |
الرجاء تعبئة هذا الحقل الاجباري. |
| |
| أجنبي / مقيم / رقم الاقامة أو رقم جواز السفر - مواطن / الرقم الوطني* |
الرجاء تعبئة هذا الحقل الاجباري.الرجاء ادخال الصيغة الصحيحة. |
| |
| رقم الهاتف الخلوي* |
الرجاء تعبئة هذا الحقل الاجباري.الرجاء ادخال الصيغة الصحيحة. |
| |
| رابط الموقع المسيء* |
الرجاء تعبئة هذا الحقل الاجباري. |
| |
| تصنيف نوع الموقع المسيء* |
الرجاء تعبئة هذا الحقل الاجباري. |
| |
| البريد الالكتروني لمقدم الطلب* |
الرجاء تعبئة هذا الحقل الاجباري.الرجاء ادخال الصيغة الصحيحة. |
| |
| ____________________________________________________________________________________ |
| |
| سوف يتم إعلامك بالرد حال الانتهاء من اتخاذ الإجراءات اللازمة المتعلقة بالشكوى |
| |
